Razumijevanje Cushingovog sindroma
Poznavanje patofiziologije Cushingovog sindroma pomaže vam da predvidite koje promjene možete očekivati kod svog pacijenta koji ima Cushingov sindrom.
U ovom odjeljku ponovit ćemo uzroke i kliničke znakove Cushingovog sindroma kako bismo vam pomogli da prepoznate svoj sljedeći slučaj.
Što je Cushingov sindrom?
Cushingov sindrom je izraz koji se koristi za opisivanje kombinacije kliničkih i biokemijskih abnormalnosti koje proizlaze iz kronične izloženosti prekomjernim koncentracijama glukokortikoida.
Hiperkortizolizam je izraz koji se koristi za prekomjernu glukokortikoidnu aktivnost uzrokovanu kortizolom.
Koje sve vrste postoje?
Cushingov sindrom može biti prirodnog nastanka (spontani) ili jatrogeni
- Kod spontanog Cushingovog sindroma nalazimo kroničnu prekomjernu proizvodnju glukokortikoida (pretežno kortizola) u nadbubrežnim žlijezdama.
- Jatrogeni Cushingov sindrom posljedica je kronične primjene egzogenih glukokortikoida
Kako se proizvodi kortizol?
Kortizol se proizvodi unutar dva sloja kore nadbubrežne žlijezde: zona fasciculata i zona reticularis. U zdravog psa, oslobađanje kortizola potiče adrenokortikotropni hormon (ACTH), kojeg oslobađa prednji režanj hipofize. Oslobađanje ACTH regulirano je kortikotropin oslobađajućim hormonom (CRH), koji se luči iz hipotalamusa.
Kortizol također ima negativan povratni učinak na prednji režanj hipofize, kako bi se smanjila proizvodnja ACTH i osigurala uravnotežena razina kortizola u plazmi.
Cushingov sindrom koji se javlja prirodno
Stručnjaci preporučuju kategorizaciju prirodnog Cushingovog sindroma u dvije klase.
Oni se temelje na tome je li uzrok ovisan ili neovisan o proizvodnji ACTH (ESVE, 2021.).
Unutar ove dvije klase prepoznajemo najčešće uzroke:
addCushingov sindrom ovisan o ACTH
Hiperkortizolizam ovisan o hipofizi (PDH):
Većina slučajeva spontano nastalog Cushingovog sindroma (80-85%) uzrokovana je lezijom na hipofizi i posljedičnom hipersekrecijom ACTH (najčešće neoplazija ili hiperplazija hipofize). To dovodi do bilateralne nadbubrežne hiperplazije i povećane koncentracije glukokortikoida u krvi. Pretjerana aktivnost glukokortikoida, uzrokovana kortizolom, poznata je kao hiperkortizolizam, stoga se ovaj oblik Cushingovog sindroma naziva hiperkortizolizam ovisan o hipofizi (PDH).
Psi s PDH imaju probleme s mehanizmom negativne povratne sprege, koji sprječava višak cirkulirajućeg kortizola. To je prikazano na slici 1.
Rjeđi oblici ACTH-ovisnog hiperkortizolizma:
- Ektopični ACTH (gdje se na mjestu udaljenom od hipofize prekomjerno proizvodi ACTH)
- Subdijagnostički Cushingov sindrom (gdje se pojavljuju klinički simptomi Cushingovog sindroma i pokazuje se prekomjerno lučenje ACTH, ali se ne može dokazati naknadno povećanje kortizola)
addCushingov sindrom neovisan o ACTH
Hiperkortizolizam ovisan o nadbubrežnoj žlijezdi (ADH):
15-20% slučajeva spontano nastalog Cushingovog sindroma posljedica su hiperkortizolizma uzrokovanog nereguliranim lučenjem kortizola u kori nadbubrežne žlijezde, općenito povezanog s neoplazijom nadbubrežne žlijezde. Ovo je poznatije kao hiperkortizolizam ovisan o nadbubrežnoj žlijezdi (ADH).
Povećana koncentracija kortizola u serumu dovodi do supresije hipofizinog lučenja ACTH i naknadne atrofije netumorskog adrenokortikalnog tkiva. To je prikazano na slici 2.
Rjeđi oblici hiperkortizolizma neovisnog o ACTH:
- Aberantnu ekspresiju receptora nadbubrežne žlijezde, to uključuje hiperkortizolizam ovisan o hrani
- Subdijagnostički Cushingov sindrom, gdje se klinički simptomi Cushingovog sindroma pojavljuju jer iako tumor ne luči kortizol, luči hormone koji imaju glukokortikoidno djelovanje.
addPostoje li tipični psi?
Psi s Cushingovim sindromom dolaze u raznim oblicima i veličinama.
Prisjetite se slučajeva Cushingovog sindroma s kojima ste se ranije susretali ili o kojima ste čitali: postoje li neke pasmine koje se čine sklonije obolijevanju? Koja je prosječna dob postavljanja dijagnoze? Je li Cushingov sindrom češći kod muških ili ženskih pasa?
Korisna napomena
Veći psi imaju tendenciju jače prikazivati jedan simptom Cushingovog sindroma, dok ih manji psi mogu prikazivati više.
Dob
PHD se obično dijagnosticira kod pasa srednje do starije dobi (prosječna dob 7-9 godina), dok se ADH najčešće viđa kod starijih pasa (prosječna dob 11-12 godina).
Pasmina
Cushingov sindrom se može pojaviti kod mnogih pasmina, no čini se da su pudli, jazavčari i mali terijeri (npr. Yorkshire terijer, Jack Russell terijer i Staffordshire bull terijer) rizičnije skupine što se tiče razvoja PDH. ADH se javlja češće, ali ne isključivo, kod većih pasmina pasa.
Spol
Kod PDH nema značajne razlike u spolnoj distribuciji. Međutim, ženke ipak imaju veću vjerojatnost razviti ADH.
Koji su klinički znakovi Cushingovog sindroma u pasa?
Klinički znakovi Cushingovog sindroma mogu se kategorizirati prema tome koliko se često prepoznaju u trenutku prvog dolaska pacijenta u ambulantu (Behrend et al (2013)
addNAJČEŠĆI SIMPTOMI
NAJČEŠĆI SIMPTOMI
- Polidipsija (pojačana žeđ)
- Poliurija (povećana učestalost uriniranja)
- Polifagija (povećani apetit)
- Dahtanje
- Abdominalna distenzija (također poznata kao „bačvasti trbuh“, često se krivo tumači kao debljanje ili zadržavanje tekućine)
- Alopecija (gubitak dlake – najviše se vidi na bokovima i ekstremitetima.) Imajte na umu da atopijski dermatitis/svrbež obično NISU povezani s takvom alopecijom. Kao dio ovakvog poremećaja, povećana proizvodnja glukokortikoida iz kore nadbubrežne žlijezde "maskira" svaki svrbež)
- Hepatomegalija (povećanje jetre)
- Slabost mišića
- Sistemska hipertenzija (povišeni krvni tlak)
Slika lijevo prikazuje tipičan 'štakorski rep' koji se može vidjeti kod alopecije endokrinog podrijetla.
addMANJE UČESTALI SIMPTOMI
MANJE UČESTALI SIMPTOMI
- Letargija (ili umor)
- Hiperpigmentacija
- Komedoni („miteseri“)
- Tanka koža
- Slab ponovni rast dlake (npr. nakon šišanja radi vađenja krvi ili dotjerivanja)
- Curenje urina
- Dijabetes mellitus otporan na inzulin
Slika lijevo pokazuje nedostatak ponovnog rasta dlačica neko vrijeme nakon uzorkovanja krvi.
addRIJETKI SIMPTOMI
RIJETKI SIMPTOMI
- Tromboembolija (krvni ugrušak)
- Puknuće ligamenta
- Paraliza facijalnog živca
- Pseudomiotonija
- Atrofija testisa (nekastrirani muški psi) / Trajni anestrus (nekastrirane ženke)
Slika lijevo prikazuje psa s pseudomiotonijom.
© Carlos Melian